近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》。
背景情況
1998年，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱《決定》)，確定了基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理，由行政部門制定定點資格審定辦法，經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂合同。同時提出了引進競爭機制，職工選擇若干定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥等一系列制度設(shè)計。
1999年，為貫徹《決定》要求，原勞動和社會保障部、原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局三部門聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕14號)和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)〔1999〕16號)，確定了定點醫(yī)藥機構(gòu)管理的基本框架。
2015年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》(國發(fā)〔2015〕57號)，取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查。為落實“放管服”要求，人社部印發(fā)了《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導意見》(人社部發(fā)〔2015〕98號)，全面取消“兩定”資格審查，完善協(xié)議管理。
隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制不斷深化，我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度不斷整合，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展迅速，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量明顯增加，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”等新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn)，醫(yī)保定點管理工作面臨著新形勢新環(huán)境。根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》關(guān)于建立管用高效的醫(yī)保支付機制，創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理和落實“放管服”精神要求，進一步促進定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店管理的規(guī)范化、法治化，制定“兩定辦法”。
官方解答
1、“兩定辦法”對與加強定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理有哪些重要意義？
“兩定辦法”充分體現(xiàn)了“放管服”精神，符合條件的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店可以通過申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理，并明確了協(xié)議簽訂的基本條件和流程。
醫(yī)保行政部門、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的權(quán)責關(guān)系更加清晰。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進行監(jiān)督。
“兩定辦法”還對協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責任進行了詳細規(guī)定。明確定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店按照協(xié)議約定提供服務(wù)，落實醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送信息，為參保人服務(wù)，同時應(yīng)當配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、績效考核等。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定提供經(jīng)辦服務(wù)，開展費用審核、績效考核等。
同時，明確了協(xié)議主體的違約責任，提出了協(xié)議中止和解除的具體情形，相當于列出了一張“負面清單”，有利于促進規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保證醫(yī)保資金安全，也有利于促進醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的規(guī)范化、法治化。
2、醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點的條件有哪些？
醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店申請納入醫(yī)保定點需要滿足幾個基本條件，包括機構(gòu)運行時間不得少于3個月，具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，米蘭平臺認為這是醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店能夠正常為參保人提供服務(wù)的基本條件。在《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》中米蘭平臺還明確了可以納入醫(yī)保定點的機構(gòu)范圍，從而使得定點申請更加具體。
除此之外，在申請條件上米蘭平臺還從加強醫(yī)保管理出發(fā)，重點提出了涉及醫(yī)保工作的幾個方面，一是醫(yī)保管理制度要求，包括配備相應(yīng)醫(yī)保管理人員等。二是醫(yī)保有關(guān)財務(wù)制度要求。真實記錄醫(yī)保目錄的藥品、耗材的“進銷存”情況。三是完善統(tǒng)計信息管理，按要求報送醫(yī)保結(jié)算有關(guān)信息及數(shù)據(jù)等。四是與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。五是嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，控制患者自費比例，提高醫(yī)保基金使用效率等。
3、“兩定辦法”對擴大醫(yī)保定點覆蓋面，方便群眾就醫(yī)購藥有何積極影響？
“兩定辦法”制定的出發(fā)點是滿足人民群眾的健康需求，目的是加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益。
據(jù)統(tǒng)計，2019年全國約20萬家醫(yī)療機構(gòu)(不包括一體化管理的村衛(wèi)生室)、39萬家零售藥店已經(jīng)納入醫(yī)保定點，基本滿足了參保人醫(yī)療和藥品服務(wù)需求。
為落實“放管服”要求，醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店正式運營3個月后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。
通過簡化申請條件、優(yōu)化評估流程、完善協(xié)商談判機制，有助于擴大醫(yī)療資源供給，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療和藥品服務(wù)。
4、哪些情形下，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)中止或解除醫(yī)保協(xié)議？
“兩定辦法”明確了定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的事中事后監(jiān)管。辦法還對協(xié)議中止和解除的情形給出了明確的界定。
定點醫(yī)保協(xié)議中止是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行;超過協(xié)議有效期的，協(xié)議終止。
協(xié)議中止主要包括4種情況：一是根據(jù)日常檢查和績效考核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保障基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的;二是未按規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的;三是根據(jù)協(xié)議約定應(yīng)當中止協(xié)議的;四是法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當中止的其他情形。
定點醫(yī)保協(xié)議解除是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間的醫(yī)保協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)保基金不再結(jié)算。其中，《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》提出了14種解除協(xié)議的情形，《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》提出了17種解除協(xié)議的情形，主要圍繞醫(yī)保協(xié)議履行、加強醫(yī)保管理、保障醫(yī)保資金安全、依法執(zhí)業(yè)和規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面提出了具體情形。
5、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如何納入定點管理？
目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院主要有實體醫(yī)療機構(gòu)自行搭建信息平臺，實體醫(yī)療機構(gòu)與第三方機構(gòu)合作搭建信息平臺等多種形式。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可。
因此，“兩定辦法”規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以與其依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案后，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
6、如何理解“定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品”，是不是意味著醫(yī)保允許和支持網(wǎng)售處方藥？
新冠疫情期間，為方便非新冠肺炎慢性病患者復診取藥，各地醫(yī)保局積極支持“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，一些地方醫(yī)保部門也探索由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方，處方流轉(zhuǎn)到慢特病定點零售藥店，患者在零售藥店取藥的模式。
2020年10月我局印發(fā)的《關(guān)于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號)提出，處方流轉(zhuǎn)到同一個統(tǒng)籌地區(qū)的定點零售藥店，參保人在定點零售藥店購藥，并探索在有條件的統(tǒng)籌地區(qū)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)處方的跨統(tǒng)籌地區(qū)流轉(zhuǎn)。
各地可直接部署使用醫(yī)保信息平臺業(yè)務(wù)中臺、處方流轉(zhuǎn)中心等相關(guān)功能？，實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點零售藥店，為跨統(tǒng)籌區(qū)取藥提供了方便，實現(xiàn)“信息和處方多跑路，患者少跑腿”。
但處方流轉(zhuǎn)與網(wǎng)售處方藥并不能等同，目前辦法中規(guī)范的是符合規(guī)定的處方可以流轉(zhuǎn)到實體藥店取藥或由實體藥店配送的模式，而網(wǎng)售處方藥的有關(guān)政策則需要有關(guān)主管部門研究明確。
《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》