12月29日，甘肅省醫(yī)保局正式印發(fā)《甘肅省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，在全國率先落地國家醫(yī)保局制定的頂層設(shè)計。值得注意的是，甘肅對醫(yī)保支付方式的擴(kuò)面改革力度明顯高于國家醫(yī)保局提出的相關(guān)要求，例如在統(tǒng)籌地區(qū)全面覆蓋上，相較于國家醫(yī)保局確定的“40%、30%、30%”的“三步走”目標(biāo)，甘肅則明確，自2022年起該省14個市州全面啟動市域內(nèi)各縣區(qū)、各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營醫(yī)院）DRG/DIP付費(fèi)改革工作。
此外，甘肅也要求國家、省級試點(diǎn)城市力爭提前1年實(shí)現(xiàn)開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種（原則上達(dá)到90%）和醫(yī)保基金（原則上達(dá)到70%）全面覆蓋；并鼓勵各市州結(jié)合實(shí)際提前完成4個全面覆蓋任務(wù)。業(yè)界普遍認(rèn)為，在醫(yī)保支付方式改革歷經(jīng)3年試點(diǎn)取得初步成效、101個試點(diǎn)城市全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段的背景下，各統(tǒng)籌地區(qū)有望憑借試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)加快醫(yī)保支付方式改革進(jìn)度，甘肅此舉或不是孤例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品市場洗牌將加速到來。
兩大層次推進(jìn)擴(kuò)面
建立良性互動與結(jié)對機(jī)制
按照部署，甘肅將分試點(diǎn)城市和非試點(diǎn)城市兩個層次推進(jìn)全省DRG/DIP支付方式擴(kuò)面改革，實(shí)現(xiàn)該省DRG/DIP支付方式改革從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細(xì)化縱深發(fā)展。其中，除了國家、省級試點(diǎn)城市力爭提前1年實(shí)現(xiàn)前文提及的相關(guān)目標(biāo)外，8個非試點(diǎn)城市2022年夯實(shí)基礎(chǔ)、2023年全面進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)、2024年實(shí)現(xiàn)開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種（原則上達(dá)到90%）和醫(yī)保基金（原則上達(dá)到70%）全面覆蓋。
在業(yè)內(nèi)看來，支付方式改革專業(yè)性強(qiáng)、牽涉面大，是一項系統(tǒng)工程和戰(zhàn)略任務(wù)。根據(jù)國家醫(yī)保局劃定的工作任務(wù)，甘肅也強(qiáng)調(diào)在改革推進(jìn)過程中必須加強(qiáng)專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和示范點(diǎn)四項建設(shè)。在國家醫(yī)保局公布的DRG/DIP付費(fèi)示范點(diǎn)名單中，甘肅省慶陽市榜上有名。在此背景下，甘肅將依托試點(diǎn)城市先行先試優(yōu)勢，建立試點(diǎn)城市與非試點(diǎn)城市干中學(xué)、學(xué)中干的良性互動與結(jié)對幫扶機(jī)制，其此次亦發(fā)布了該省DRG/DIP付費(fèi)改革結(jié)對城市名單。
提升精細(xì)化管理水平是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的重要一環(huán)，甘肅也明確要緊扣DRG/DIP付費(fèi)核心內(nèi)涵，不斷完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制、形成多方參與的評價與爭議處理機(jī)制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制等4個工作機(jī)制，建立醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管用高效的支付管理和激勵約束機(jī)制，不斷推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革內(nèi)涵式、精細(xì)化發(fā)展。
扎牢改革擴(kuò)面基。繁ＶЦ斗絞礁母鐨形戎略，是甘肅勇于率先官宣在明年全面開啟醫(yī)保付費(fèi)新時代的底氣。值得一提的是，國家醫(yī)保局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中強(qiáng)調(diào)，省級醫(yī)保部門是三年行動計劃的責(zé)任主體，要按三年行動計劃要求，制定本。ㄗ災(zāi)吻、直轄市）推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革具體行動計劃，明確目標(biāo)任務(wù)、進(jìn)度安排、質(zhì)量要求，于12月31日前報國家醫(yī)保局。在今年即將收尾的關(guān)鍵階段，勢必會有更多省份公布具體行動計劃，這些省份是否會向甘肅看齊全面拉開支付改革序幕，靜待后觀。
改革成效遠(yuǎn)超預(yù)期
把握細(xì)化控費(fèi)下新機(jī)遇
推進(jìn)和深化醫(yī)保支付方式改革，是我國醫(yī)療保障制度自身發(fā)展完善、不斷提高醫(yī)保基金使用效率的重要舉措。有業(yè)內(nèi)人士指出，部分地方醫(yī)保基金長期以來收不抵支的狀況未能得到有效控制，反映出了以總額預(yù)算控制下現(xiàn)行的醫(yī)保支付方式改革成效有限。而近年來，全國仍有數(shù)以百計的職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金當(dāng)期收不抵支，推行DRG/DIP支付方式改革是大勢所趨。
早在2011年，北京市人力資源和社會保障局啟動DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作，北京成為國內(nèi)首個推行DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市。而后在2017年，原國家衛(wèi)計委在深圳召開DRG收付費(fèi)改革啟動會，深圳和新疆的克拉瑪依、福建的三明被列為三個試點(diǎn)城市，試點(diǎn)推行中國自主設(shè)計的C-DRG。2018年12月20日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，強(qiáng)調(diào)將加快推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）付費(fèi)國家試點(diǎn)，探家建立DRGs付費(fèi)體系，組織開展DRGs國家試點(diǎn)申報工作。
從2019年開始，國家醫(yī)保局在全國30個城市開展了按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國家試點(diǎn)，按照“頂層設(shè)計、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三步走的工作安排逐步推進(jìn)，今年年底將全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。而在2020年，國家醫(yī)保局又在全國71個城市啟動了區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值（DIP）付費(fèi)試點(diǎn)，一改以往對具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定總額指標(biāo)的工作方式，實(shí)行區(qū)域醫(yī)保基金的總額控制，住院按病種分值進(jìn)行付費(fèi)，而今年6月已全部完成預(yù)分組工作的試點(diǎn)城市在年內(nèi)也將實(shí)際付費(fèi)。
試點(diǎn)付費(fèi)改革的成效大大超過業(yè)界預(yù)期，國家醫(yī)保DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組相關(guān)負(fù)責(zé)人在近期舉行的首屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會上列舉了多個范例。
例如，廣西梧州對數(shù)據(jù)質(zhì)控、結(jié)算清單落地、同城同病同價、談判藥雙通道支付、中醫(yī)特色付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、創(chuàng)新監(jiān)管模式等6個方面進(jìn)行探索和創(chuàng)新，在2021年1月啟動實(shí)際付費(fèi)后至9月期間，平均住院日、次均住院費(fèi)用、患者自付比例，同比下降10.3%、6.1%、4.7%；
遼寧沈陽則是通過設(shè)定20個目標(biāo)性總控組（如無合并癥的上呼吸道感染、高血壓等），重點(diǎn)控制輕癥、高發(fā)不合理住院，通過“雙控管理”有效解決了逐年等升的輕癥無序住院問題，住院率逐年下降，2018-2020年分別降至26%、22%、16%，輕癥患者分流到基層醫(yī)院，助推分級診療。
浙江金華通過建立DRG運(yùn)行分析制度和特病單議機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理，支持合理收治高費(fèi)用疑難病例開展新技術(shù)新項目。已累計為群眾減負(fù)6.87億元，醫(yī)保基金支出增長率從14%下降到7%，有效減少基金浪費(fèi)和群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
在三年試點(diǎn)取得初步成效基礎(chǔ)上，今年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，意味著我國DRG/DIP付費(fèi)改革即將進(jìn)入新階段。有業(yè)內(nèi)人士提醒，推行按DRG和DIP等醫(yī)保付費(fèi)支付方式改革，將促進(jìn)基本醫(yī)療保險治理和管理模式發(fā)生機(jī)制性改變，對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、促進(jìn)醫(yī)保基金收支平衡和可持續(xù)發(fā)展、充分發(fā)揮醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性作用等方面都具有積極意義。
通常情況下，疾病臨床路徑的成本包括檢查、用藥、耗材等內(nèi)容，在DRG/DIP支付方式模式下，為保證診療質(zhì)量和安全，醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢必需要合理地使用這些方面的資源。可見，隨著DRG/DIP付費(fèi)改革進(jìn)程加速，藥品和檢查等都將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中心，對治療效果影響甚微的產(chǎn)品在量上將被加速出清，有利于更具性價比的創(chuàng)新產(chǎn)品的放量，院內(nèi)用藥結(jié)構(gòu)調(diào)整不可逆轉(zhuǎn)，擁有更強(qiáng)適應(yīng)和變革能力的藥企才能把握住精細(xì)化控費(fèi)下催生的新機(jī)遇。