10月19日，國家醫保局發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》。根據文件要求，試點將以地級市統籌區為單位開展。用1-2年的時間，將統籌地區醫保總額預算與點數法相結合，實現住院以按病種分值付費為主的多元復合支付方式。
哪些城市可參與試點？這份文件明確指出，以地級市統籌區為單位，應符合：有較強的參與基于大數據的病種分值付費方式改革意愿或已開展病種分值付費工作的，對轄區內醫療機構全覆蓋；醫保部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；試點城市已做實基本醫保市級統籌，近年來收支基本平衡；醫保經辦管理機構具備較強的組織能力和管理服務能力，具備使用疾病診斷和手術操作、藥品、醫用耗材、醫療服務項目、醫保結算清單等全國統一的醫保信息業務編碼的基礎條件均在試點范圍內。
七大舉措環環相扣
對于業界關心的如何開展試點，文件給出了明確的要求。
一要實行區域總額預算管理。需要提醒業界關注的是，今后將不再細化明確各醫療機構的總額控制指標，而是把項目、病種、床日等付費單元轉換為一定點數，年底根據各醫療機構所提供服務的總點數以及地區醫保基金支出預算指標，得出每個點的實際價值，按照各醫療機構實際點數付費。有點像過去“計工分”的感覺。
二是實現住院病例全覆蓋。國家層面統一確定病種分值目錄庫、核心與綜合病種的劃分標準等。試點城市根據本地數據，按照統一病種組合規則，形成各自城市的病種分值目錄核心病種與綜合病種庫。具體做法就是，試點城市按照本地區前3年數據進行全樣本數據病例平均醫療費用測算，確定核心病種的分值。
三是制定配套的結算方式。根據按病種分值付費的特點，完善相應的醫保經辦規程和協議管理流程。醫保經辦機構按照本年度基金預算支出的總量，預撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內按點數法結算。需要重視的是，試行分值浮動機制，引入醫療機構等級系數，區分不同級別醫療機構分值，并動態調整。對適合基層醫療機構診治且基層具備診治能力的病種，制定的病種分值標準在不同等級醫療機構應保持一致。
四是打造數據中心。在具備使用全國統一的相關醫保信息業務編碼的基礎上，開展醫保結算清單、醫保費用明細表等的質量控制工作。開展醫保信息系統數據庫動態維護、編碼映射和有關接口改造等工作，為醫保支付方式改革和醫保管理精細化打下基礎。
五是加強配套監管措施。實行基于大數據的監管。加強基于病種的量化評估，促進地區醫療服務透明化，避免高套編碼、沖點數等行為。
六是完善協議管理。對總額預算、數據報送、分組、結算等予以具體規定，明確醫療機構、經辦機構等權責關系，落實有關標準、制度。
七是加強專業技術能力建設。形成以保證質量、控制成本、規范診療、提高醫務人員積極性為核心的按病種分值付費和績效管理體系。探索將門診按人頭、按項目，緊密型醫共體總額付費轉化為點數，并與住院服務點數形成可比關系，實現全區域點數法總額預算。
分步實施，2021年底前全部實際付費
記者注意到，這份文件旨在逐步建立以病種為基本單元，以結果為導向的醫療服務付費體系，尤其需要注意的是，國家在加強基于病種的量化評估，使醫療行為可量化。2020年10月底前，國家醫保局將評估并確定試點城市名單。
按照文件安排，2020年10-11月，各試點城市報送歷史數據，由國家醫保局統一組織使用試點城市數據形成本地化的病種分組。開展國家試點技術規范培訓，指導試點城市掌握病種組合、分值付費的基本原理和方法，完善病種分值付費國家試點的配套文件。結合全國醫保信息平臺建設，按照最新技術標準規范和統一醫保信息業務編碼標準，由各試點城市完善與試點醫療機構的信息接口改造，實時采集所需數據。自2021年3月起，具備條件的地區備案后將先行啟動實際付費；2021年年底前，全部試點地區進入實際付費階段。
去年，國家醫保局公布了30個DRG付費國家試點城市名單。而此次文件所涉及的按病種分值付費，被認為是脫胎于DRGs、但管理更為簡單、更適合我國大部分地區國情的支付方式。
眼看，付費改革已定出時間表，業內人士認為，醫院加強運營績效管理時不我待。雖說病種分值付費有利于醫院之間相互監督，降低參保人員醫療費用負擔，但仍然是任重道遠，如何考慮同病同質同價，那么機構系數的設定就要與醫療服務能力相關聯。另外，病種分數會不會出現挑肥揀瘦的推諉現象，因而病種點數應考慮引導降低。其三，病種分值設置的科學合理性，也是一大難題。總結DRG付費試點城市的經驗，仍面臨五大難點：一是對信息化建設要求嚴，誰為此買單？二是對專家依賴大。這是一項覆蓋面廣的工作，協調成本大；三是對病案首頁質量要求高，這是DRG分組的基。皆杭侗鷦降馱僥巖員Ｖぶ柿。四是對成本數據驗證難，五是對醫保人員要求高，這些問題都是亟待解決的現實難題。
未來藥品上量納入病種分組是前提
10月開始，武漢市77家DRG付費試點醫療機構將按病組“打包”支付進行清算，目前已確定651個DRG組。北京、天津、上海、佛山、昆明等30個城市作為DRG付費國家試點城市開始陸續進入模擬運行階段。“未來疾病治療更垂直，轉型價值驅動的醫學營銷已勢不可擋。”業內專家此前告訴記者，企業在醫院的市場營銷對象和方式都在改變。促進醫院合理用藥，就是要通過學術臨床數據影響臨床醫生。從這個角度講，藥企產品進入醫保并非進了“保險箱”，真正要上量藥品納入相關疾病組是前提。
以深圳醫聯體為例，南山區醫療集團總部及集團成員單位，收錄了集團所有成員單位藥品目錄，將社康中心藥品由原來的460種增至2000余種，這種區域微循環用藥結構慢慢融合。而以“總院制”管理聞名的三明市，2019年包干總額25.68億元，包干結余2.81億元，結余占比10.98%。這種總醫院總額包干模式相當于總醫院和醫保部門共同承擔醫保監督責任，2019年按C-DRG結算的占74.77%。一個改變正在初見雛形，醫院端科室與醫保已逐步融合，醫院用藥就會逐漸向產品驅動模式轉變。