6月18日，國(guó)家醫(yī)療保障局官網(wǎng)掛出《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版）的通知》，要求各試點(diǎn)城市參考CHS-DRG細(xì)分組的分組結(jié)果、合并癥并發(fā)癥/嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細(xì)分組，并應(yīng)在8月31日前向DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)指導(dǎo)組提交評(píng)估報(bào)告。
據(jù)了解，CHS-DRG細(xì)分組是對(duì)《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》376組核心DRG（ADRG）的進(jìn)一步細(xì)化，是DRG付費(fèi)的基本單元，共618組。
結(jié)合日前國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2020年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中也提出推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，“普遍實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式支付方式，在30個(gè)城市開(kāi)展疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作，加強(qiáng)過(guò)程管理，適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)”。不難看出，DRG改革已逐步從完成頂層設(shè)計(jì)過(guò)渡到具體落實(shí)，預(yù)計(jì)將對(duì)我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。
DRG付費(fèi)箭在弦上
正如研究者指出的，隨著我國(guó)老齡化時(shí)代的到來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)短期收支平衡和長(zhǎng)期收支平衡難以保持，引進(jìn)DRG管理工具，進(jìn)行DRG支付方式改革，替代目前使用的按項(xiàng)目付費(fèi)，已經(jīng)是箭在弦上的事。
從醫(yī)保部門(mén)的角度看，DRG支付方式改革有助于實(shí)現(xiàn)以患者為中心、提高醫(yī)保基金使用效率，進(jìn)而促成醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)談判和財(cái)務(wù)收支平衡。
據(jù)了解，此次公布的分組是在2019年10月公布的《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36 號(hào)）中《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）分組方案（核心組 ADRG）》的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)的更新對(duì)核心疾病診斷相關(guān)分組方案進(jìn)行了微調(diào)后制訂的。
CHS-DRG涵蓋26個(gè)主要診斷大類(lèi)，采用的國(guó)家醫(yī)保版ICD-10編碼包含疾病診斷2048個(gè)類(lèi)目、10172個(gè)亞目、33324個(gè)條目，國(guó)家醫(yī)保版ICD-9-CM-3編碼包含手術(shù)和操作890個(gè)亞目、3666個(gè)細(xì)目和12995個(gè)條目。依照“臨床過(guò)程相似性”和“資源消耗相似性”的分組原則進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG）分組，分別設(shè)立167個(gè)外科手術(shù)操作組、22個(gè)非手術(shù)室操作組及187個(gè)內(nèi)科診斷組、總共376個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組。可覆蓋所有危急重短期（60天以內(nèi)）住院病例。
按照《國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》中提出的“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)際付費(fèi)”三步走思路，2020年為DRG的模擬運(yùn)行階段，2021年則啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。
有在數(shù)年前就引入了DRG改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者坦言，因?yàn)橹贫私y(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)和定額支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)算管理和控制，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)盈利就必須降低成本。不過(guò)，由于醫(yī)院會(huì)加大向門(mén)診滲透，因此門(mén)診費(fèi)用也可能會(huì)增加，同時(shí)非手術(shù)項(xiàng)目從住院剝離可能成了常規(guī)操作，醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)出現(xiàn)向住院前檢查和出院后門(mén)診轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。“總體來(lái)說(shuō)，DRG付費(fèi)方式還是有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員有效降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。”
針對(duì)病組完善產(chǎn)品線
在DRG的架構(gòu)下，醫(yī)保部門(mén)能通過(guò)談判和醫(yī)院確定預(yù)算，而不再需要干預(yù)醫(yī)院具體的診治流程。實(shí)施后，醫(yī)院受制于收入相對(duì)恒定，擴(kuò)大銷(xiāo)售并不一定有利，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)理念的改變將直接影響醫(yī)生處方行為，因此臨床醫(yī)生也會(huì)科學(xué)合理地選擇檢查與治療方案。
于醫(yī)藥行業(yè)而言，過(guò)去參考的藥品銷(xiāo)量數(shù)據(jù)的意義大為下降，與帶量采購(gòu)疊加的DRG改革恐怕將要面臨醫(yī)院用藥量和用藥金額“雙降”的局面，市場(chǎng)格局也會(huì)隨之發(fā)生變化。
基于DRG的支付原則，一旦病組成本超標(biāo)虧損，直接影響臨床醫(yī)生的績(jī)效核算，間接影響臨床醫(yī)生和臨床科室的所有相關(guān)指標(biāo)的排名。因此，藥企產(chǎn)品銷(xiāo)售也可能出現(xiàn)向一組產(chǎn)品銷(xiāo)售的思路轉(zhuǎn)變。通過(guò)設(shè)計(jì)針對(duì)某個(gè)病組或領(lǐng)域的產(chǎn)品組合，提高相關(guān)品種性價(jià)比，協(xié)助醫(yī)院優(yōu)化病組的成本結(jié)構(gòu)，最終實(shí)現(xiàn)病組盈利，才可能得到更高的臨床接受度。
另外，還有行業(yè)專(zhuān)家提醒，30個(gè)整體推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn)的城市包括了北京、上海等城市，企業(yè)務(wù)必要抓住時(shí)機(jī)布局。由于DRG鼓勵(lì)高質(zhì)低價(jià)及具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值的產(chǎn)品使用，未來(lái)國(guó)產(chǎn)高質(zhì)仿制藥替代率或會(huì)進(jìn)一步提高，而對(duì)于企業(yè)的重點(diǎn)品種，可根據(jù)實(shí)際情況，考慮加大進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的力度，爭(zhēng)取更多周旋空間。